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    河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建設項目“9.15”坍塌事故調查報告

    發布者:行管科 日期:2017/12/20 16:20 點擊數:4720 

     

    上蔡縣河南省大程泉谷坊食品有限公司一期

    建設項目“9·15”坍塌較大事故調查報告

     

    2017年9月15日4時20分左右,上蔡縣河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建設項目淺圓倉子項施工工地,發生坍塌事故,造成3人死亡,3人受傷,直接經濟損失267.86萬元。

    依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規,市政府于9月16日成立由市安全監管局牽頭,市監察局、市公安局、市總工會、市住建局等單位組成的事故調查組,邀請市檢察院派人參加,同時邀請專家參與調查。

    事故調查按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則,經現場勘察、調查取證、查閱資料、詢問有關人員、實驗驗證,查清了事故發生的經過、原因,認定了事故性質,提出了對事故相關單位和責任人員的處理建議及事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下:

    一、基本情況

    (一)建設單位情況

    河南省大程泉谷坊食品有限公司成立于2015年3月26日,注冊資本1億1千萬元,經營范圍為糧食購銷、倉儲、全谷物面粉、全麥粉、掛面、有機纖維餅干、冷凍面食、烘培食品生產銷售,法定代表人:劉躍進,總經理:王中建,主要負責人,安全生產第一責任人。

    該建設項目位于上蔡縣產業集聚區秦相大道與金山路交叉口東北角,用地面積278畝,主要從事綠色原料基地建設、土地流轉及托管、倉儲物流、全谷物石磨面粉生產以及掛面、碗面、冷凍干濕面系列產品生產和全谷物纖維餅干、各類烘培休閑食品加工、電商平臺等。土地使用性質為一類工業用地,一期工程總投資6億元,分別是平房倉4棟、淺圓倉10棟、制粉車間、谷物生產車間、加工車間和技術研發中心。

    一期建設項目淺圓倉子項,共有10個單倉組成(事故發生在3#淺圓倉頂混凝土澆筑施工階段)。鋼筋混凝土淺圓倉內徑dn=25m,檐口標高28.5m,倉頂為鋼筋混凝土正截面錐殼,倉頂輸送機廊道采用鋼結構桁架。單倉倉容1.0萬噸。淺圓倉采用CFG復合地基,鋼筋混凝土條形基礎。項目總造價3300萬元。該子項工程完成了施工圖設計,但在未取得圖紙審查合格證書、建設工程規劃許可證和建設工程施工許可證的情況下,于2016年10月開始施工。

    (二)施工單位情況

    河南置信建筑工程有限公司,成立于2012年10月22日,建筑工程施工總承包二級資質,注冊地:河南省林州市,法定代表人:張宏緒,項目負責人:李勇(公司根據合同需要掛名使用)。

    (三)監理單位情況

    鄭州基業工程監理有限公司,成立于2002年9月18日,法定代表人:李國鈺,項目總監:李國清,注冊監理工程師注冊號32016139,監理員:韓寅驄,持有河南省建設監理人員培訓合格證書。

    (四)設計單位情況

    中糧工程科技(鄭州)有限公司,成立于1994年12月26日,資質等級:商務糧行業甲級、建筑行業(建筑工程)甲級,注冊地:河南省鄭州市,法定代表人:陳華定,項目負責人:梅公忍。

    (五)項目分包情況

    2016年1月6日,河南置信建筑工程有限公司與河南省大程泉谷坊食品有限公司簽訂了建設項目工程合同,隨后將淺圓倉子項違法分包給無建筑施工資質的自然人劉軍偉,劉軍偉將淺圓倉子項又違法分包(大清包)給無建筑施工資質的自然人張中,張中再次將淺圓倉子項工程分解為鋼筋工、架子工、木工和混凝土工四部分,分別違法分包給李成坤、張學宇、劉合偉和張偉四個無建筑施工資質的自然人。

    二、事故發生經過和應急處置情況

    2017年9月14日21時左右,由河南置信建筑工程有限公司承建的河南省大程谷泉坊食品有限公司一期建設項目QC03#淺圓倉施工現場,施工人員12人(其中有9名工人是混凝土工分包人張偉臨時找來的)進入施工現場進行3#淺圓倉頂鋼筋混凝土頂蓋施工,10人在倉頂,張偉在3#淺圓倉施工上下井架上頂平臺指揮澆筑混凝土,技術員彭學明在另一(4#)倉頂觀察。施工至9月15日凌晨4時20分左右,在澆筑第7車混凝土約一半時,澆筑面從東北側突然坍塌,倉頂作業人員中王和平、劉志國、夏繼剛和泵車司機程明珍等4人下墜過程中,抓住靠近鋼筋混凝土筒壁倉頂鋼筋懸置空中(高度28.5m位置),后經救援脫險;其余6名工人同時墜落,聶金柱、謝穩賓當場死亡,王新成、王付國、劉永濤、聶漢東受傷,其中重傷人員王新成于2017年9月16日10時經搶救無效死亡,王付國、劉永濤、聶漢東經上蔡縣協和醫院救治,生命體征平穩。該起事故共造成3人死亡,3人受傷。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)等標準和規定統計,核定事故造成直接經濟損失267.86萬元。

    事故發生后,駐馬店市縣黨委、政府各級領導高度重視,要求全力搶救受傷人員,迅速查清事故原因,責令事故發生單位進行立即停工,全面排查整改安全隱患,積極組織事故善后工作。

    三、事故發生的原因和事故性質

    (一)直接原因

    1、經現場勘查發現,高大模板支撐系統所使用的鋼管壁厚不符合《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》(JGJ130-2011)要求,規定為Φ48.3×3.6mm,實地隨機抽測10根鋼管半數小于3.0mm,最大值3.7mm,最小值2.2mm,平均值2.9mm,扣件質量低下,現場發現出現劈裂、破壞的扣件,未見到進場鋼管、扣件質量檢測報告;3#淺圓倉現場高大模板支撐系統基礎按照相關規范(JGJ130-2011)要求,需要進行找平、壓實或灰土地基等方法處理,而事故現場發現基礎為原狀回填土,未進行任何處理,地基過量變形;坍塌現場未發現模板支撐系統與筒倉內壁結構間設置拉接構造措施,不符合相關規范(JGJ130-2011)要求;為材料運輸方便,擅自在模板支撐系統中部預留寬度大于2.5m的通高空間,將模板支撐系統分割成2個獨立受力體系,加大了系統的“高寬比”,嚴重削弱模板支撐系統的剛度和整體穩定性。上述因素復合疊加在一起,導致支架強度、剛度不足,是導致事故發生的直接原因。

    2、混凝土澆筑過程中存在局部荷載集中,而高大模板支撐系統未布置變形監控點,未對系統水平、垂直位移情況、桿件相關撓度變形情況實施有效監控。

    (二)間接原因

    1、建設單位存在的主要問題

    該工程未依法取得建設工程施工許可證。與河南置信建筑工程有限公司簽訂施工合同后,未履行安全生產管理責任。發現施工單位有違法分包的行為時,未向工程建設主管部門報告。未履行《建設工程高大模板支撐系統施工安全監督管理導則》(建質〔2009〕254號)要求對危險性較大的分部分項工程進行審查、簽字,未督促施工單位編制、審查專項方案及嚴格按方案實施。對施工單位違法分包工程的行為未履行管理責任。工程有關圖紙未經施工圖審查部門審核通過即組織施工。

    2、施工單位存在的主要問題

    未對該項目實施有效監管,管理制度缺失,安全生產主體責任未落實。無對該項目施工過程的安全檢查、驗收記錄。項目違法分包給無資質自然人承擔危險性較大的分部分項工程施工。高大模板支架搭設人員無證上崗,未編制專項施工方案、未進行專家論證、未進行技術交底、未進行檢查驗收。澆筑混凝土時未落實架體巡視、監控措施,未及時發現并控制事故隱患。

    3、監理單位存在的主要問題

    未履行安全監理責任,發現施工單位有違法分包的行為時,未向工程建設主管部門報告。未督促施工單位編制并審查施工安全專項方案,未對危險性較大的分部分項工程(高大模板支撐系統)履行旁站監理職責,未組織、參與“危大工程”檢查驗收,發現“危大工程”不安全行為時未履行報告職責和制止義務。

    4、設計單位存在的主要問題

    未針對本工程高大模板支撐系統施工安全風險進行安全交底,未提供施工安全指導意見。

    5、上蔡縣產業集聚區管委會存在的主要問題

    管委會“三定方案”(上編〔2016〕4號)規定的主要職責第八項為“負責集聚區內安全生產與環境保護督查監管”,但在七月份以來開展的全國安全生產大檢查中,管委會未對轄區內的建設項目施工工地進行隱患排查,對非法建設項目長期存在失察,未盡到安全生產監督管理職責。

    6、上蔡縣住房和城鄉建設局存在的主要問題

    未按全國安全生產大檢查工作要求制定本系統的“安全生產大檢查方案”,沒有在全縣房屋建筑等方面認真開展安全生產大檢查和隱患排查治理,在事故調查組要求提供安全生產大檢查方案及相關材料時弄虛作假。

    7、上蔡縣綜合執法局存在的主要問題

    未履行非法建筑的巡查、拆除及查處職責,對上蔡縣河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建設項目非法建設現象長期存在失察失管。

    (三)事故性質

    經調查認定,上蔡縣河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建設項目“915”坍塌較大事故是一起生產安全責任事故。

    四、對事故責任人員和單位的處理建議

    (一)建議追究刑事責任人員

    1、張學宇,男,54歲,西平縣人,河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建設項目淺圓倉子項工程架子工承包人。無相關資質違法承包危險性較大的分部分項工程施工,使用無特種作業操作證的人員進行高大模板支架搭設。對事故的發生負有直接責任。已被公安機關刑事拘留。

    2、彭學明,男,49歲,湖北省應城市人,河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建設項目淺圓倉子項工程項目技術員(由張中聘請),對3號倉危險性較大的高大模板支架搭設存在嚴重的安全隱患情況有僥幸心理,未盡到現場施工安全管理責任。對事故的發生負有直接責任。已被公安機關刑事拘留。

    3、張中,男,49歲,驛城區人,河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建設項目淺圓倉子項工程大清包承包人。無建筑工程相關資質,違法分包給同樣無相關資質的自然人。對事故的發生負有主要責任。已被公安機關刑事拘留。

    4、劉軍偉,男,43歲,上蔡縣人,河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建設項目淺圓倉子項工程實際控制人。無建筑工程相關資格,又違法分包給同樣無相關資質的大清包自然人。對事故的發生負有主要責任。已被公安機關刑事拘留。

    5、張宏緒,男,48歲,鄭州市人,河南置信建筑工程有限公司法定代表人。未對河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建設項目配備項目經理等管理人員實施有效監管,項目轉包、違法分包給無資質自然人承擔危險性較大的分部分項工程施工。對事故的發生負有重要責任。建議公安機關立案查處。

    6、李國清,男,35歲,上蔡縣人,鄭州基業工程監理有限公司委派淺圓倉子項總監理工程師。未督促施工單位編制并審查施工安全專項方案,未對危險性較大的高大模板支撐系統履行旁站監理職責。對事故的發生負有重要責任。建議公安機關立案查處。

    (二)建議黨政紀處理人員

    1、班留偉,上蔡縣產業集聚區管委會安全員,負責產業集聚區內企業的日常監管工作。未盡到安全監管職責,未發現并糾正事故企業存在的違法建設、安全生產主體責任不落實、隱患排查不到位。對事故的發生負有直接監管責任。建議給予其行政記大過處分。

    2、劉子臣,上蔡縣產業集聚區管委會分管安全副主任。未盡到安全監管職責,未糾正事故企業存在的違法建設、安全生產主體責任不落實、隱患排查不到位。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予其行政記過處分。

    3、肖紅旗,上蔡縣產業集聚區管委會常務副主任(副處級),負責全面工作。對本單位安全管理人員履職盡責不到位的問題失察失管。對事故的發生負有重要領導責任。建議給予其行政警告處分。

    4、毛建濤,上蔡縣綜合執法局一大隊副大隊長,負責事故發生單位片區非法建筑的巡查、拆除及查處工作。未盡到行政執法職責,未發現并糾正事故企業存在的違法建設問題。對事故的發生負有直接責任。建議給予其行政撤職處分。

    5、翟勝利,上蔡縣綜合執法局一大隊大隊長,負責城區非法建筑的巡查、拆除及查處工作。未盡到行政執法職責,未發現并糾正事故企業存在的違法建設問題。對事故的發生負有直接責任。建議給予其行政撤職處分。

    6、黎耀東,上蔡縣綜合執法局分管建筑執法副局長。未盡到行政執法部門的監管職責,對一大隊未按規定履職盡責失察失管。對事故的發生負有主要領導責任。建議給予其行政記大過處分。

    7、趙建偉,上蔡縣綜合執法局局長,負責縣綜合執法局全面工作。對非法建筑巡查、拆除及查處工作存在的問題失察。對事故的發生負有重要領導責任。建議給予其行政記過處分。

    8、楊偉新,上蔡縣住房和城鄉建設局局長,負責縣住房和城鄉建設局全面工作。該局未制定安全生產大檢查實施方案,未開展安全生產大檢查專項執法活動,未建立安全生產大檢查隱患排查臺賬,在事故調查組要求提供安全生產大檢查方案及相關材料時弄虛作假。組織開展全縣房屋建筑領域安全生產大檢查和隱患排查治理工作不力對事故的發生負有重要領導責任。建議給予其行政記過處分。

    9、周民立,上蔡縣政府分管住建、綜合執法副縣級干部,對建筑施工行業有關主管部門存在的失職失責、弄虛作假問題失察失管,對事故的發生負有重要領導責任,建議給予其行政警告處分。

    (三)建議行政處罰的單位和個人

    1、王中建,河南省大程泉谷坊食品有限公司總經理,安全生產第一責任人。未全面履行企業主要負責人安全生產的法律責任,未依法取得建設工程施工許可證;與河南置信建筑工程有限公司簽訂施工合同后,沒有履行安全生產管理責任。對事故的發生負有重要責任。建議由市安全生產監督管理局依法對河南省大程泉谷坊食品有限公司和王中建行政處罰。

    2、張宏緒,河南置信建筑工程有限公司法定代表人。未全面履行企業主要負責人安全生產的法律責任,未對該項目實施有效監管,項目轉包、違法分包給無資質自然人承擔危險性較大的分部分項工程施工。對事故的發生負有重要責任。建議由市住房和城鄉建設局依法對河南置信建筑工程有限公司和張宏緒行政處罰。

    3、李國鈺,鄭州基業工程監理有限公司法定代表人。未全面履行企業主要負責人安全生產的法律責任。沒有督促施工單位編制并審查施工安全專項方案,沒有對危險性較大的分部分項工程(高大模板支撐系統)履行旁站監理職責。對事故的發生負有重要責任。建議由市住房和城鄉建設局依法對鄭州基業工程監理有限公司和李國鈺行政處罰。

    4、由市住房和城鄉建設局依法對中糧工程科技(鄭州)有限公司行政處罰。

    (四)其它建議

    1、責成上蔡縣住房和城鄉建設局、綜合執法局、產業集聚區管委會向縣委、縣政府作深刻檢查,并在全縣通報批評。

    2、責成上蔡縣政府、住房和城鄉建設局向市政府作深刻檢查,并在全市通報批評。

    3、建議市政府對上蔡縣政府和市住房和城鄉建設局主要負責人進行約談。

    五、事故防范和整改措施

    該起事故的發生,暴露出上蔡縣在建筑施工安全生產方面存在著違法違規、監管不力等突出問題,這類問題同時也在我市建筑領域具有一定的普遍性。為深刻吸取事故教訓,舉一反三,進一步強化建筑行業安全管理,全面加強安全生產工作,提出如下整改措施建議:

    (一)河南置信建筑工程有限公司和鄭州基業工程監理有限公司等建筑施工相關企業,要依法履行安全生產主體責任,建立、健全安全生產責任體系和各項規章制度,強化對從業人員和安全管理人員的教育、培訓,及時排查消除各類隱患。自覺遵守有關安全生產的法律、法規、強制性標準和操作規程,深入開展安全生產大檢查活動。對檢查出的隱患和問題要建立臺賬、落實責任,緊盯問題整改。要依法規范建設施工行為,強化施工現場安全管理,嚴禁違法發包、轉包、分包工程。切實完善危險性較大的分部分項工程施工安全專項方案編制、論證、實施等管理程序。要加強節假日、夜間、周末、惡劣天氣等特殊時段的安全防范工作,積極圍繞遏制重特大事故,從組織、制度、技術、應急等方面進行有效管控,有效防范生產安全事故發生。

    (二)市、縣住房和城鄉建設局、縣綜合執法局等行業主管部門,要認真貫徹執行《建筑法》、《安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》和《建設工程施工轉包違法分包等違法行為認定查處管理辦法(試行)》等法律法規規定,加強對建筑市場和施工企業的管理。要堅持“零容忍”態度,認真擔負執法責任,切實加大執法力度,對于全國安全生產大檢查期間發現的不遵守法定建設程序、不辦理安全監督手續、轉包、掛靠、無資質施工等非法違法行為,一律列入黑名單,從重從嚴處罰。要加強對高處作業、施工機械、腳手架、高支撐模板、深基坑作業等危險性較大的分部分項工程的安全管理。要深刻吸取事故教訓,舉一反三,全面排查整治我市建筑施工領域安全管理、違法轉包、分包、掛靠及現場施工作業等方面的安全隱患,杜絕類似事故再次發生。

    (三)上蔡縣人民政府,要深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產的一系列重要講話精神以及中共中央、國務院和省市黨委政府有關決策部署,嚴守“發展決不能以犧牲安全為代價”紅線,認真履行安全生產屬地監管責任,健全完善黨政同責、一崗雙責、齊抓共管的安全生產責任體系,認真落實管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的要求,嚴格依法規范建筑市場秩序,督促職能部門履職盡責,嚴厲打擊非法、違法、違規、違章生產建設經營行為,確保全縣安全生產形勢穩定。

     

     

     

     

                            上蔡縣河南省大程泉谷坊食品有限公司一期

                            建設項目“915”坍塌較大事故調查組

                               2017年10月31日

     

 

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